查出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，要不要手術(shù)？

磨玻璃又稱“磨砂玻璃”，是指用金剛砂磨過或以化學(xué)方法處理過的表面粗糙的半透明玻璃。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)這個名稱，利用大家熟悉的磨玻璃，形象地描述出這種類型肺結(jié)節(jié)的樣子。從胸部CT上看，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)類似磨玻璃，呈現(xiàn)云霧狀的圓形、類圓形病灶或不規(guī)則陰影。

肺結(jié)節(jié)的定義為醫(yī)學(xué)影像學(xué)上直徑≤3厘米的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部不規(guī)則陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴有肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。

由此可見，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是按照密度來劃分的一種肺結(jié)節(jié)，屬于亞實性結(jié)節(jié)范疇。如果結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的密度較低、均勻，沒有高密度的實性成分，不掩蓋結(jié)節(jié)內(nèi)的血管、支氣管，則被稱為純磨玻璃結(jié)節(jié)。如果病灶內(nèi)存在高密度的實性成分，密度不均勻，部分掩蓋血管和支氣管，則被稱為混合磨玻璃結(jié)節(jié)。

為何談“磨玻璃”色變

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是一種基于密度改變的影像學(xué)表現(xiàn)，只要是引起肺泡腔充氣程度的任何改變，都可以在CT影像上形成磨玻璃結(jié)節(jié)。就是說，磨玻璃結(jié)節(jié)只是影像學(xué)上一種客觀的描述，不代表疾病本身或者預(yù)示著病情走向。

既然如此，為什么還有那么多人談到肺部磨玻璃結(jié)節(jié)會害怕呢？原因就是，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)中有一部分會發(fā)展為早期肺癌。

“磨玻璃”有好有壞

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)有良性病變和惡性腫瘤之分。良性病變包括肺部炎癥、真菌感染、炭末沉積等，惡性病變就是肺腺癌。

肺腺癌又分為浸潤前階段、微小浸潤腺癌和浸潤腺癌，一般呈漸進(jìn)式生長。值得一提的是，浸潤前階段包括不典型腺瘤樣增生和原位癌。前者一直被劃為良性階段，世界衛(wèi)生組織最新的胸部腫瘤分類中已經(jīng)將原位癌從肺癌中剔除，列為良性病變。

良性磨玻璃結(jié)節(jié)（多為感染性）可以在一定時間內(nèi)（1～12個月，甚至更久）縮小、消失，所以良性的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是不需要開刀的。

長期且持續(xù)存在、實性成分比例增加的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，會增加惡性腫瘤的概率，被認(rèn)為可能是肺腺癌的惰性亞型，一般生長緩慢，且高發(fā)于東亞人群，患者多為不吸煙的女性。

有“磨玻璃”怎么辦

如果是首次胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部磨玻璃影，國際上一般傾向于以定期復(fù)查胸部CT為主要手段，不建議手術(shù)干預(yù)。如果跟蹤復(fù)查多次胸部CT，提示結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭员壤黾訒r，可考慮外科手術(shù)。特別是影像學(xué)提示可能是微小浸潤腺癌、浸潤腺癌時，建議手術(shù)治療。如果影像學(xué)提示是不典型的腺瘤樣增生或原位癌，則建議定期胸部CT復(fù)查隨訪，動態(tài)觀察其變化。

一般10毫米以下甚至20毫米以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)，國外指南都推薦隨訪觀察。其理由是：腫瘤性純磨玻璃結(jié)節(jié)（臨床排除了炎癥、結(jié)核、真菌感染、炭末沉積等非腫瘤性的可能）多數(shù)是原位癌、微小浸潤腺癌。如果及時切除，五年生存率幾乎為百分之百。

腫瘤性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是否選擇手術(shù)，取決于該結(jié)節(jié)所處的病理階段。如果是微小浸潤腺癌、浸潤腺癌，建議手術(shù)治療；如果原位癌在8毫米以上、病人心理壓力大、愿意開刀這三個條件都滿足，也可以進(jìn)行手術(shù)；如果是不典型腺瘤樣增生，建議定期CT隨訪，動態(tài)觀察。

患者是有理、有利、有節(jié)地選擇手術(shù)方案還是定期CT隨訪取決于以下三點。首先，充分了解良惡性結(jié)節(jié)影像特點、腫瘤轉(zhuǎn)移之路的規(guī)律及爭議。其次，充分了解科學(xué)不確定性的含義，對各種指南、文獻(xiàn)批判性學(xué)習(xí)，學(xué)會接受科學(xué)的不確定性。最后，充分認(rèn)知中國目前的醫(yī)學(xué)人文環(huán)境，換位思考，認(rèn)可醫(yī)患關(guān)系和諧。

事實上，腫瘤性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)屬于惰性病變，發(fā)展緩慢，往往呈3～5年增長1～2毫米的“龜速”。這就使得肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者選擇手術(shù)的窗口期大為延長。

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的生長速度、惡性程度存在很大的個體差異，其原因尚不清楚。對于無法辨明病理階段的結(jié)節(jié)，建議定期隨訪觀察CT，動態(tài)看變化。如果有大小、形態(tài)、密度的改變，請及時就醫(yī)。

醫(yī)患共同決策很重要

目前醫(yī)學(xué)存在盲區(qū)，如對某些磨玻璃結(jié)節(jié)快速生長病因的困惑，對多發(fā)性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移的困惑等?，F(xiàn)實是，我們都像盲人一樣，試圖刻畫一個我們無法完整觀察的實體。

我們必須小心，不要過分強調(diào)某一特定的觀點，也不要刻意從特定的觀察中得出結(jié)論?；颊咝枰c醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通，做出最有利于自身利益的選擇。

總而言之，醫(yī)生通過影像推斷病理性質(zhì)是至關(guān)重要的一環(huán)。即便醫(yī)生推斷的惡性腫瘤，也有一部分屬于惰性腫瘤，大多數(shù)發(fā)展緩慢，轉(zhuǎn)移概率低。

選擇CT隨訪還是手術(shù)切除已經(jīng)成為客觀與主觀結(jié)合的哲學(xué)問題。而醫(yī)患共同決策，是解決此類困惑的有效手段。