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招標(biāo)公告
9月1日起住院病歷書(shū)寫(xiě)執(zhí)行新規(guī)定
點(diǎn)擊次數(shù): 783 信息來(lái)源： 作者:黃月紅 編輯: 發(fā)布時(shí)間：2014/8/23
《浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2014年版）》于今年9月1日起正式實(shí)施，為抓好該規(guī)范的學(xué)習(xí)，8月19、20日晚，我院舉辦了專題培訓(xùn)講座，全院臨床醫(yī)師分批參加了學(xué)習(xí)。
培訓(xùn)根據(jù)《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2014版）》進(jìn)行了逐項(xiàng)解讀，點(diǎn)評(píng)了新規(guī)范的特點(diǎn)與變化，并針對(duì)臨床實(shí)踐中注意問(wèn)題及病歷質(zhì)控等，強(qiáng)調(diào)了規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的重要性和必要性。
培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)，新的住院病歷規(guī)范增加了單項(xiàng)否決項(xiàng)目，即患者基本信息（姓名、性別、身份證號(hào)碼等）單項(xiàng)錯(cuò)誤、主要診斷錯(cuò)誤、嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則、臨床病毒歷資料或重要的輔助檢查報(bào)告缺失或誤歸入、缺失知情同意書(shū)或知情同意書(shū)無(wú)患者或其合法代理人簽字，未按規(guī)定時(shí)限完成書(shū)寫(xiě)、圍手術(shù)期醫(yī)療文書(shū)缺失，均認(rèn)定為不合格病歷。
培訓(xùn)還指出，手術(shù)記錄未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成、首次病程未在8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成，缺副高查房記錄、主任查房未在48小時(shí)內(nèi)完成均未不合格病歷。醫(yī)院要求全體臨床醫(yī)師嚴(yán)格按新規(guī)范執(zhí)行，進(jìn)一步重視病歷書(shū)寫(xiě)工作。不合格病歷，科主任與科室質(zhì)控員要先把關(guān)整改，醫(yī)院也將加強(qiáng)病歷質(zhì)量檢查與管理。
據(jù)了解，病歷書(shū)寫(xiě)是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作，書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷不但真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、決策提供重要醫(yī)療信息，在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，又是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。
通過(guò)此次培訓(xùn)，不但使我院的臨床醫(yī)師對(duì)新的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范有了更深入的了解，而且更進(jìn)一步地強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)，增強(qiáng)了大家的法律觀念，這將對(duì)切實(shí)提高我院的醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全具有重要的推動(dòng)作用。
