玉環(huán)市人民醫(yī)院臨床檢驗系統(tǒng)與集成平臺接口開發(fā)采購項目單一來源采購公告

關(guān)于玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團軟件開發(fā)采購

公開征詢意見的公告

玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團就軟件開發(fā)預(yù)定品牌采購，現(xiàn)將采購單一來源征求意見及內(nèi)容要求公布如下，并公開征求供應(yīng)商及專家意見。

一、征求意見范圍：

1.單一品牌公司是否合理；      

2.是否出現(xiàn)明顯的傾向性意見和特定的性能指標(biāo)；

3.影響政府采購“公開、公平、公正”原則的其他情況。

二、征求意見的回復(fù)：

各供應(yīng)商及專家提出修改理由和建議的，請于2022年8月18日下午15 :00前（節(jié)假日除外）將書面材料簽字（蓋章）并密封后送至浙江省臺州玉環(huán)市玉城街道長樂路18號二樓行政辦公室，外地可傳真或郵件送達，傳真件和郵寄件必須簽字（蓋章）。對逾期送達的意見、建議書恕不接受。附：1.項目概況及數(shù)量、2.技術(shù)要求。      

聯(lián)系人：顏老師

電話：0576-87236021

傳真：0576- 87236107

附：1.項目概況及數(shù)量：

2.技術(shù)要求：

醫(yī)院現(xiàn)有臨床檢驗系統(tǒng)接口開發(fā)工作由上海杏和軟件有限公司承做，考慮本次項目建設(shè)的內(nèi)容是與平臺接口開發(fā)，要求與醫(yī)院目前臨床檢驗系統(tǒng)技術(shù)層面高度融合，集成化、一體化的程度較高，保證與原有項目的一致性和服務(wù)配套要求，為了避免接口在開發(fā)過程中出現(xiàn)各類問題、故障時運維方因不熟悉系統(tǒng)使用及操作、對產(chǎn)品技術(shù)架構(gòu)不了解不能及時響應(yīng)處理等情況，為了保持項目一致性，且若更換承接主體，將導(dǎo)致在現(xiàn)有的經(jīng)濟和技術(shù)條件下，導(dǎo)致服務(wù)成本大幅增加或原有投資損失的。

 玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團

2022年8月15日

    單一來源采購文件

        項目名稱：臨床檢驗系統(tǒng)與集成平臺接口開發(fā)

         采 購 人：玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團

          2022年8月15日

第一章  單一來源采購公告（非政府采購項目）

一、玉環(huán)市人民醫(yī)院就臨床檢驗系統(tǒng)與集成平臺接口開發(fā)采購項目進行詢價，針對上述軟件服務(wù)單一來源征詢意見公告無異議，誠邀符合相關(guān)條件的國內(nèi)合格供應(yīng)商參加投標(biāo)。具體如下：

二、項目名稱：臨床檢驗系統(tǒng)與集成平臺接口開發(fā)

三、采購組織類型：自行組織采購

四、采購方式：單一來源

五、采購項目編號：YHYYCGX-20220802

六、項目概況及數(shù)量：

七、供應(yīng)商資格要求

（1）具有獨立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；

（2）具有良好的商業(yè)信譽和健全的財務(wù)會計制度；

（3）具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；

（4）有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；

（5）截止投標(biāo)之日前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄；

（6）本項目不接受聯(lián)合體投標(biāo)

（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。

八、供應(yīng)商報名要求

發(fā)送“項目名稱+經(jīng)銷商+授權(quán)代表姓名及手機+營業(yè)執(zhí)照副本掃描件+法人授權(quán)委托書掃描件+被授權(quán)人身份證掃描件發(fā)送至735646572@qq.com電子郵箱

九、截止時間

1.截止時間：2022年8月17日15:00止

十、投標(biāo)文件遞交截止時間與地點

文件遞交截至?xí)r間：另行通知

文件遞交地點：供應(yīng)商應(yīng)于醫(yī)院通知時間將文件密封送交到玉環(huán)市人民醫(yī)院門診樓3樓1號會議室，逾期送達或未密封將予以拒收（或作無效響應(yīng)文件處理）

▲注：恕不接受寄送文件到醫(yī)院。

十一、聯(lián)系方式：

采購人名稱：玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團

聯(lián)系人： 顏老師  0576-87236021 

前附表

第二章  采購內(nèi)容及需求

一、采購內(nèi)容一覽表

二、技術(shù)要求：

醫(yī)院互聯(lián)互通評級要求臨床檢驗系統(tǒng)與集成平臺實現(xiàn)以下接口對接：

1、 科室信息查詢（新增改造）開單科室調(diào)用平臺科室查詢服務(wù)

2、 員工信息查詢（新增改造）新增員工及開單醫(yī)生姓名調(diào)用平臺醫(yī)療衛(wèi)生人員信息查詢服務(wù)

3、 病人刷卡打條碼時，調(diào)用一次“就診卡信息查詢服務(wù)”及“個人基本信息查詢服務(wù)”接口

4、 查詢申請單內(nèi)容（廠家按真實查詢功能）（新增新平臺服務(wù)）檢驗申請信息查詢服務(wù)

5、 查詢申請單計費狀態(tài)（同4）

6、 采集執(zhí)行（廠家真實接口）（新增新平臺服務(wù)）檢驗申請信息更新服務(wù)

三、商務(wù)要求：

1.合同簽訂后30個工作日完成接口開發(fā)，并穩(wěn)定運行。

2.接口開發(fā)完成后，在10個工作日內(nèi)完成培訓(xùn)工作、交接開發(fā)文檔；

3.(7x24)遠程服務(wù)，遠程服務(wù)無法解決的問題工程師 4小時內(nèi)原廠工程師到達醫(yī)院，并進行現(xiàn)場維護。

4.維護服務(wù)要求：供應(yīng)商需提供自系統(tǒng)驗收后一年的免費質(zhì)保期。

5.付款方式：合同簽訂生效驗收合格后90個工作日內(nèi)，支付給投標(biāo)方合同總價的90%款項；服務(wù)期滿一年無任何質(zhì)量問題支付剩余的10%。

6.報價方式

6.1 所有談判價格為含稅到用戶人民幣價（含貨物應(yīng)交納的一切稅費和伴隨服務(wù)費）并進行分項報價；質(zhì)保期后的維保費單獨報價（不包括在談判價中），選購件單獨分項報價（不包括在談判價中）。

                 第三章 合同條款和格式

合同指引

（合同模板僅供參考）

項目名稱：項目編號：

甲方：（買方）

乙方：（賣方）

甲、乙雙方根據(jù)關(guān)于ABC單位XYZ項目單一來源采購的結(jié)果，簽署本合同。

一、貨物內(nèi)容

1.1 貨物名稱：

1.2 型號規(guī)格：

1.3 技術(shù)參數(shù)：

1.4 數(shù)量（單位）：

二、合同金額

2.1 本合同金額為（大寫）：__________________________元（￥_______________元）人民幣。

三、技術(shù)資料

3.1乙方應(yīng)按采購文件規(guī)定的時間向甲方提供使用貨物的有關(guān)技術(shù)資料。

3.2 沒有甲方事先書面同意，乙方不得將由甲方提供的有關(guān)合同或任何合同條文、規(guī)格、計劃、圖紙、樣品或資料提供給與履行本合同無關(guān)的任何其他人。即使向履行本合同有關(guān)的人員提供，也應(yīng)注意保密并限于履行合同的必需范圍。

四、知識產(chǎn)權(quán)

4.1 乙方應(yīng)保證所提供的貨物或其任何一部分均不會侵犯任何第三方的知識產(chǎn)權(quán)。

五、產(chǎn)權(quán)擔(dān)保

5.1 乙方保證所交付的貨物的所有權(quán)完全屬于乙方且無任何抵押、查封等產(chǎn)權(quán)瑕疵。

六、履約保證金

6.1 乙方交納人民幣元作為本合同的履約保證金。

七.轉(zhuǎn)包或分包

7.1本合同范圍的貨物，應(yīng)由供方直接供應(yīng)，不得轉(zhuǎn)讓他人供應(yīng)；

7.2 除非得到需方的書面同意，供方不得部分分包給他人供應(yīng)。

7.3如有轉(zhuǎn)讓和未經(jīng)需方同意的分包行為，需方有權(quán)給予終止合同。

八、質(zhì)保期

8.1 質(zhì)保期年。（自交貨驗收合格之日起計）

九、交貨期、交貨方式及交貨地點

9.1 交貨期：

9.2 交貨方式：

9.3 交貨地點：

十、貨款支付

10.1 付款方式：

10.2當(dāng)采購數(shù)量與實際使用數(shù)量不一致時，供應(yīng)商應(yīng)根據(jù)實際使用量供貨，合同的最終結(jié)算金額按實際使用量乘以成交單價進行計算。

十一.稅

11.1本合同執(zhí)行中相關(guān)的一切稅費均由供方負擔(dān)。

十二、質(zhì)量保證及售后服務(wù)

12.1 乙方應(yīng)按磋商文件規(guī)定的貨物性能、技術(shù)要求、質(zhì)量標(biāo)準向甲方提供未經(jīng)使用的全新產(chǎn)品。

12.2 乙方提供的貨物在質(zhì)量期內(nèi)因貨物本身的質(zhì)量問題發(fā)生故障，乙方應(yīng)負責(zé)免費更換。對達不到技術(shù)要求者，根據(jù)實際情況，經(jīng)雙方協(xié)商，可按以下辦法處理：

⑴更換：由乙方承擔(dān)所發(fā)生的全部費用。

⑵貶值處理：由甲乙雙方合議定價。

⑶退貨處理：乙方應(yīng)退還甲方支付的合同款，同時應(yīng)承擔(dān)該貨物的直接費用（運輸、保險、檢驗、貨款利息及銀行手續(xù)費等）。

12.3 如在使用過程中發(fā)生質(zhì)量問題，乙方在接到甲方通知后在△小時內(nèi)到達甲方現(xiàn)場。

12.4 在質(zhì)保期內(nèi)，乙方應(yīng)對貨物出現(xiàn)的質(zhì)量及安全問題負責(zé)處理解決并承擔(dān)一切費用。

12.5上述的貨物免費保修期為 年，因人為因素出現(xiàn)的故障不在免費保修范圍內(nèi)。超過保修期的機器設(shè)備，終生維修，維修時只收部件成本費。

十三、調(diào)試和驗收

13.1 甲方對乙方提交的貨物依據(jù)磋商文件上的技術(shù)規(guī)格要求和國家有關(guān)質(zhì)量標(biāo)準進行現(xiàn)場初步驗收，外觀、說明書符合磋商文件技術(shù)要求的，給予簽收，初步驗收不合格的不予簽收。貨到后，甲方需在五個工作日內(nèi)驗收。

13.2 乙方交貨前應(yīng)對產(chǎn)品作出全面檢查和對驗收文件進行整理，并列出清單，作為甲方收貨驗收和使用的技術(shù)條件依據(jù)，檢驗的結(jié)果應(yīng)隨貨物交甲方。

13.3 甲方對乙方提供的貨物在使用前進行調(diào)試時，乙方需負責(zé)安裝并培訓(xùn)甲方的使用操作人員，并協(xié)助甲方一起調(diào)試，直到符合技術(shù)要求，甲方才做最終驗收。

13.4 對技術(shù)復(fù)雜的貨物，甲方應(yīng)請國家認可的專業(yè)檢測機構(gòu)參與初步驗收及最終驗收，并由其出具質(zhì)量檢測報告。

13.5 驗收時乙方必須在現(xiàn)場，驗收完畢后作出驗收結(jié)果報告；驗收費用由乙方負責(zé)。

十四、貨物包裝、發(fā)運及運輸

14.1 乙方應(yīng)在貨物發(fā)運前對其進行滿足運輸距離、防潮、防震、防銹和防破損裝卸等要求包裝，以保證貨物安全運達甲方指定地點。

14.2 使用說明書、質(zhì)量檢驗證明書、隨配附件和工具以及清單一并附于貨物內(nèi)。

14.3 乙方在貨物發(fā)運手續(xù)辦理完畢后24小時內(nèi)或貨到甲方48小時前通知甲方，以準備接貨。

14.4 貨物在交付甲方前發(fā)生的風(fēng)險均由乙方負責(zé)。

14.5 貨物在規(guī)定的交付期限內(nèi)由乙方送達甲方指定的地點視為交付，乙方同時需通知甲方貨物已送達。

十五、違約責(zé)任

15.1 甲方無正當(dāng)理由拒收貨物的，甲方向乙方償付拒收貨款總值的百分之五違約金。

15.2 甲方無故逾期驗收和辦理貨款支付手續(xù)的,甲方應(yīng)按逾期付款總額每日萬分之五向乙方支付違約金。

15.3 乙方逾期交付貨物的，乙方應(yīng)按逾期交貨總額每日千分之六向甲方支付違約金，由甲方從待付貨款中扣除。逾期超過約定日期10個工作日不能交貨的，甲方可解除本合同。乙方因逾期交貨或因其他違約行為導(dǎo)致甲方解除合同的，乙方應(yīng)向甲方支付合同總值5%的違約金，如造成甲方損失超過違約金的，超出部分由乙方繼續(xù)承擔(dān)賠償責(zé)任。

15.4 乙方所交的貨物品種、型號、規(guī)格、技術(shù)參數(shù)、質(zhì)量不符合合同規(guī)定及磋商文件規(guī)定標(biāo)準的，甲方有權(quán)拒收該貨物，乙方愿意更換貨物但逾期交貨的，按乙方逾期交貨處理。乙方拒絕更換貨物的，甲方可單方面解除合同。

十六、不可抗力事件處理

16.1 在合同有效期內(nèi)，任何一方因不可抗力事件導(dǎo)致不能履行合同，則合同履行期可延長，其延長期與不可抗力影響期相同。

16.2 不可抗力事件發(fā)生后，應(yīng)立即通知對方，并寄送有關(guān)權(quán)威機構(gòu)出具的證明。

16.3 不可抗力事件延續(xù)120天以上，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商，確定是否繼續(xù)履行合同。

十七、訴訟

17.1 雙方在執(zhí)行合同中所發(fā)生的一切爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決。如協(xié)商不成，可向合同簽訂地法院起訴，合同簽訂地在此約定為玉環(huán)市。

十八、合同生效及其它

18.1 合同經(jīng)雙方法定代表人或授權(quán)委托代理人簽字并加蓋單位公章后生效。

18.2本合同未盡事宜，遵照《民法典》有關(guān)條文執(zhí)行。

18.3 本合同正本一式兩份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執(zhí)一份；副本  份，(用途)。

甲方：                                         乙方：

地址：                                         地址：

法定代表人：                                   法定代表人：

簽訂地點：年月日                                簽訂日期：年月日

          第四章  投標(biāo)文件格式

封面

正本/副本

項目名稱：                         

項目編號：                         

標(biāo)項序號及標(biāo)項內(nèi)容：               

投標(biāo)文件

投標(biāo)人：                    （蓋單位公章）

投標(biāo)文件簽署人：             （簽字或蓋章）

日期：   年  月  日

目錄

一、報價文件

（1）開標(biāo)一覽表；

（2）投標(biāo)價格組成明細表；

二、技術(shù)商務(wù)文件

（1）資格證明文件：投標(biāo)人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；

（2）投標(biāo)函；

（3）供貨清單；

（4）產(chǎn)品性能說明；

（5）功能技術(shù)偏離表；

（6）商務(wù)條款偏離表；

（7）銷售業(yè)績（以合同簽定時間為準）：醫(yī)療機構(gòu)用戶名單；

（8）售后服務(wù)承諾書；

（9）法定代表人資格證明書；

（10）法定代表人授權(quán)委托書（法定代表人簽署不需提供此書）；

法定代表人及授權(quán)代表身份證正反面復(fù)印件；

社保機構(gòu)出具的投標(biāo)截止日前6個月內(nèi)授權(quán)代表的投標(biāo)單位社保繳納證明，任職不足6個月的可提供勞動合同證明文件；

（11）代理證明（或制造商出具的授權(quán)書）

（12）投標(biāo)人認為有必要提供的其它文件。

一、報價文件

1、開標(biāo)一覽表；

采購項目名稱：                                   招標(biāo)項目編號：                     

供 應(yīng) 商  （蓋章）：

供應(yīng)商代表（簽字）：

日             期：

2、投標(biāo)價格組成明細表格式

投標(biāo)價格組成明細表

項目名稱：

招標(biāo)項目編號：

標(biāo)項內(nèi)容：

價格單位：元人民幣

投標(biāo)人全稱（蓋單位公章）：

投標(biāo)文件簽署人（簽字或蓋章）：

日期：  年  月  日

二、技術(shù)商務(wù)文件

1、資格證明文件：投標(biāo)人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件

2、投標(biāo)函格式

投標(biāo)函

（招標(biāo)人單位名稱）：

（投標(biāo)人全稱）參加貴方組織的（項目名稱）（招標(biāo)項目編號）招標(biāo)的有關(guān)活動，并對（項目名稱）進行投標(biāo)。為此我方：

1、承諾在投標(biāo)人須知規(guī)定的投標(biāo)截止日起遵守本投標(biāo)文件中的承諾，且在投標(biāo)有效期滿之前均具有約束力。本投標(biāo)文件的有效期為自投標(biāo)截止時間起    天。

2、承諾已經(jīng)具備規(guī)定的參加采購活動的投標(biāo)人應(yīng)當(dāng)具備的條件及招標(biāo)人規(guī)定的特定條件。

3、已詳細審核全部采購文件，包括采購文件補充（如果有）、參考資料及有關(guān)附件，確認無誤。

4、提供投標(biāo)人須知規(guī)定的全部投標(biāo)文件，包括投標(biāo)文件正本  一 份，副本 貳  份。

5、投標(biāo)報價詳見《開標(biāo)一覽表》。

6、保證遵守采購文件中的其他有關(guān)規(guī)定。

7、完全理解不一定接受最低價中標(biāo)。

8、我公司自愿參加本項目的投標(biāo)，并保證投標(biāo)文件中所列舉的投標(biāo)報價文件及相關(guān)資料和公司基本情況資料是真實的、合法的。愿意向貴方提供任何與該項目投標(biāo)有關(guān)的數(shù)據(jù)、情況和技術(shù)資料。若貴方需要，愿意提供我方做出的一切承諾的證明材料。

9、保證忠實地執(zhí)行雙方所簽訂的合同，并承擔(dān)合同規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。

10、我方承諾不存在以下情況：

a）提供虛假材料謀取中標(biāo)、成交的；

b）采取不正當(dāng)手段詆毀、排擠其他投標(biāo)人的；

c）與招標(biāo)人、其它投標(biāo)人或者采購代理機構(gòu)惡意串通的；

d）向招標(biāo)人、采購代理機構(gòu)行賄或者提供其他不正當(dāng)利益的；

e）在招標(biāo)采購過程中與招標(biāo)人進行協(xié)商談判的；

f）拒絕有關(guān)部門監(jiān)督檢查或提供虛假情況的。

投標(biāo)人全稱（蓋單位公章）：

投標(biāo)文件簽署人（簽字或蓋章）：

日期：  年  月  日

單位地址：

郵編：

電話：

傳真：

3、供貨清單

供貨清單

項目名稱：

招標(biāo)項目編號：

標(biāo)項內(nèi)容：

填表說明：

1） 供貨清單應(yīng)為供貨到現(xiàn)場的所有資料、軟件、備件等，將作為驗收的依據(jù)，供貨清單中包含內(nèi)容的價格均在《投標(biāo)價格組成明細表》中投報。意同裝箱清單。

2） 本清單應(yīng)與報價文件中提供的清單一致。

3）  表格可擴展。

投標(biāo)人全稱（蓋單位公章）：

投標(biāo)文件簽署人（簽字或蓋章）：

日期：  年  月  日

4、產(chǎn)品性能說明

5、技術(shù)條款響應(yīng)表

技術(shù)條款響應(yīng)表

項目名稱：

招標(biāo)項目編號：

標(biāo)項內(nèi)容：

投標(biāo)人全稱（蓋單位公章）：

投標(biāo)文件簽署人（簽字或蓋章）：

日期：  年  月  日

注：

1、與第二章，采購內(nèi)容及需求“招標(biāo)技術(shù)要求”逐條對應(yīng)

2、“偏離情況”欄填寫：“正偏離”或“負偏離”或“符合”

6、商務(wù)條款響應(yīng)表

商務(wù)條款響應(yīng)表

項目名稱：

招標(biāo)項目編號：

標(biāo)項內(nèi)容：

投標(biāo)人全稱（蓋單位公章）：

投標(biāo)文件簽署人（簽字或蓋章）：

日期：  年  月  日

注：

1、與第二章，采購內(nèi)容及需求“商務(wù)要求”逐條對應(yīng)

2、“偏離情況”欄填寫：“正偏離”或“負偏離”或“符合”

7、銷售業(yè)績提供2019年11月1日起（以合同簽定時間為準）醫(yī)療機構(gòu)用戶名單

項目名稱：

招標(biāo)項目編號：

標(biāo)項內(nèi)容：

投標(biāo)人全稱（蓋單位公章）：

投標(biāo)文件簽署人（簽字或蓋章）：

日期：  年  月  日

8、售后服務(wù)承諾書

9、法定代表人資格證明書

法定代表人資格證明書

投標(biāo)人名稱：

法定地址：

姓名：

性別：

年齡：

職務(wù)：

身份證號碼：

該同志系公司法定代表人。

特此證明！

投標(biāo)人：（蓋章）

日期：  年  月  日

附：

10、法定代表人授權(quán)委托書

法定代表人授權(quán)委托書

（法定代表人簽署不需提供此書）

致：    _（采購代理機構(gòu)）：

我      _（姓名）系             __（投標(biāo)人名稱）的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托本單位在職職工              （姓名）以我方的名義參加   （采購單位，項目名稱）   項目的投標(biāo)活動，并代表我方全權(quán)辦理針對上述項目的投標(biāo)、開標(biāo)、評標(biāo)、簽約等具體事務(wù)和簽署相關(guān)文件。

我方對被授權(quán)人的簽名事項負全部責(zé)任。

在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。被授權(quán)人在授權(quán)書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)的撤銷而失效。

被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。

被授權(quán)人簽名：                    

職        務(wù)：                    

被授權(quán)人身份證號碼：              

法定代表人簽名：                  

職          務(wù)：                  

身份證號碼：                     

投標(biāo)人公章：                     

簽署時間：   年    月    日

附：社保機構(gòu)出具的投標(biāo)截止日前6個月內(nèi)授權(quán)代表的投標(biāo)單位社保繳納證明，任職不足6個月的可提供勞動合同證明文件

11、代理證明（或制造商出具的授權(quán)書）

代理證明（或制造商出具的授權(quán)書）

附：制造商出具的授權(quán)書參考格式：

致：__       __（采購代理機構(gòu)）：

    我們（制造商名稱）是按（國家或地區(qū)的名稱）法律成立的一家制造商，主要營業(yè)地點設(shè)在（制造商地址）。茲指派按（國家名稱）的法律正式成立的，主要營業(yè)地點設(shè)在（貿(mào)易公司地址）的（貿(mào)易公司名稱）作為我方真正的和合法的代理人進行下列有效的活動：

    （1）代表我方在中華人民共和國辦理貴方第     號（項目編號）招標(biāo)邀請要求提供的由我方制造的貨物的有關(guān)事宜，并對我方具有約束力。

    （2）作為制造商，我方保證以投標(biāo)合作者來約束自己，并對該投標(biāo)共同和分別承擔(dān)采購文件中所規(guī)定的義務(wù)。

（3）我方茲授予（貿(mào)易公司名稱）全權(quán)辦理和履行上述我方為完成上述各點所必須的事宜，具有替換或撤消的全權(quán)。茲確認（貿(mào)易公司名稱）或其正式授權(quán)代表依此合法地辦理一切事宜。

我方于   年   月  日簽署本文件，（貿(mào)易公司名稱）于  年   月   日接受此件，以此為證。

貿(mào)易公司名稱：                     制造商名稱：                 

簽字人職務(wù)和部門：                 簽字人職務(wù)和部門：           

簽字人姓名：                       簽字人姓名：                 

簽字人簽名：                       簽字人簽名：                 

貿(mào)易公司蓋章：                     制造商蓋章：