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腦梗綜合延伸服務（基礎）

建立個人專屬檔案。根據(jù)復診時間預約日期及醫(yī)生。根據(jù)病情進行健康指導。開展線上線下多維度溝通和指導。?？漆t(yī)生門診隨訪2次、用藥指導2次、風險個體化隨訪干預1次。?？谱o士出院準備計劃、電話隨訪和預約復診1次、健康指導1次、用藥指導和運動鍛煉、風險個體門診住院綠通、協(xié)助檢查檢驗預約。

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（含72小時連續(xù)動態(tài)心電居家監(jiān)測）

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腦卒中出院延伸6月內隨訪復查包

建立個人專屬檔案。根據(jù)復診時間預約日期及醫(yī)生。根據(jù)病情分期進行健康指導。開展線上線下多維度溝通和指導。?？漆t(yī)生門診隨訪4次、用藥指導4次、風險個體化隨訪干預4次、主診專家團隊在線咨詢4次。

?？谱o士出院準備計劃、電話隨訪和預約復診4次、健康指導4次、用藥指導和運動鍛煉、風險個體門診住院綠通、協(xié)助檢查檢驗預約、出院后長期照護線上咨詢。全科醫(yī)生家庭訪視1次、個體因素評估1次、指導用藥、活動、營養(yǎng)指導1次、協(xié)助完善專屬檔案、做好專科醫(yī)生和患者之間橋梁工作。

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